Le pharmacien et le code d’acte

Mardi matin, 9h12. Une femme de 82 ans se présente à mon comptoir. Elle prend 14 médicaments. Elle vit seule. Son médecin de famille vient de prendre sa retraite. Elle fait partie du 28% de Québécois qui n’ont plus de médecin [1]. Son nouveau GMF l’a vue une fois en six mois. Personne ne lui a fait de bilan de médicaments depuis deux ans.

Je m’assois avec elle. Je révise ses dossiers. Je repère une interaction entre deux de ses médicaments que personne n’avait eu le temps de vérifier. Je contacte le médecin de garde. On ajuste. On planifie un suivi dans deux semaines. Ça prend quarante-cinq minutes.

Dans le système de la RAMQ, ce que je viens de faire se traduit en codes d’actes. Des numéros. Des tarifs fixes. Je peux facturer un acte clinique pour la révision. Quelques dizaines de dollars. Le tarif ne reflète pas les quarante-cinq minutes investies ni la complexité de quatorze médicaments chez une patiente sans filet de sécurité.

Le code ne sait pas que cette femme a 82 ans. Il ne sait pas qu’elle prend 14 médicaments. Il ne sait pas qu’elle vit seule, que son réseau de soutien est à peu près inexistant et que si personne ne fait ce travail aujourd’hui elle va se retrouver aux urgences dans trois mois.

Le code ne sait rien de tout ça.

Voici ce qui devrait vous déranger: le système est conçu pour ne pas le savoir.

Une idée de 1945

Il y a quelques années, je suis tombé sur une idée qui a changé ma façon de voir le système de santé québécois. L’idée vient d’un économiste autrichien, Friedrich Hayek, prix Nobel d’économie en 1974 [2]. En 1945 il avait publié un texte dans lequel il posait une question simple: qui, dans une société, possède la connaissance nécessaire pour prendre les bonnes décisions?

Sa réponse: personne.

Pas un individu, pas un comité, pas un ministère. La connaissance est dispersée. Dans la tête de millions de personnes qui vivent chacune leur réalité.

Sa thèse tenait en une phrase. Elle est aussi vraie aujourd’hui qu’il y a 80 ans.

Le vrai problème économique d’une société n’est pas d’allouer des ressources rares. C’est de coordonner des millions de décisions sans que personne ne possède toute l’information nécessaire pour les prendre.

Deux types de connaissance

Quand j’ai compris la distinction que Hayek faisait, j’ai eu un déclic.

Il y a la connaissance scientifique. Celle qu’on peut centraliser, codifier, enseigner. Les protocoles cliniques. Les guides de pratique. Les études randomisées. Un comité d’experts peut la synthétiser. Un ministère peut la diffuser. Ça, ça marche.

Puis il y a la connaissance locale. Celle du temps et du lieu. Ce que le médecin sait de SON patient après vingt ans de suivi. Ce que le pharmacien perçoit dans CETTE interaction, avec CETTE personne, à CE moment. Ce qu’une infirmière détecte dans le changement subtil de ton d’un patient anxieux.

Ce savoir-là ne se met pas dans un tableur. Il ne voyage pas bien dans un formulaire. Il ne se résume pas dans un code d’acte. Il devient obsolète avant même d’atteindre le bureau du fonctionnaire chargé de prendre des décisions « pour le bien du système ».

Hayek posait une question simple: qui devrait prendre les décisions? Celui qui possède la connaissance locale ou celui qui possède l’autorité centrale?

Sa réponse était sans équivoque. Les décisions finales doivent rester entre les mains des personnes qui connaissent directement les circonstances, qui perçoivent les changements pertinents et qui ont un accès immédiat aux ressources disponibles.

Pas parce que ces personnes sont plus intelligentes. Pas parce que le planificateur central est incompétent. Parce que la connaissance nécessaire est, par sa nature même, dispersée dans les esprits de milliers de personnes. Elle ne peut pas, structurellement, être regroupée en un seul endroit.

Le miracle que personne ne voit

Hayek avait compris quelque chose que la plupart des gens tiennent pour acquis sans jamais y réfléchir: le système de prix est un miracle de coordination [3].

Prenez un exemple simple. Demain matin, une mine de cuivre s’effondre quelque part en Amérique du Sud. Vous ne le savez pas. Moi non plus. Le sous-ministre de la Santé du Québec non plus.

Le prix du cuivre monte. Instantanément, sans qu’un seul ordre soit donné, sans qu’un seul comité se réunisse, des milliers de personnes à travers le monde ajustent leur comportement. Certains économisent le cuivre. D’autres lui trouvent des substituts. D’autres encore augmentent leur production pour combler le manque. Le marché a transmis l’information pertinente (« le cuivre est plus rare qu’hier ») à tous ceux qui en avaient besoin, sous la forme exacte dont ils avaient besoin, au moment exact où ils en avaient besoin.

Aucun comité de planification ne pourrait faire ça. Aucun algorithme ne pourrait le faire aussi vite. Le prix a agrégé, en un instant, de l’information dispersée dans des millions de têtes. Il l’a traduite en un signal que tout le monde peut lire.

C’est un miracle quotidien que personne ne remarque, précisément parce qu’il fonctionne.

Maintenant, demandez-vous: que se passe-t-il quand on supprime ce signal?

La RAMQ comme planificateur central

La Régie de l’assurance maladie du Québec est, dans sa fonction économique, un planificateur central. Elle fixe les honoraires des médecins. Elle définit les actes facturables des pharmaciens. Elle détermine quels médicaments sont couverts, à quel prix, selon quelles conditions.

Chaque décision qu’elle prend est une tentative de remplacer le mécanisme des prix par le jugement d’un comité.

Le résultat est exactement ce que Hayek prédisait.

Les pénuries sont permanentes. On les appelle poliment des « listes d’attente ». En 2024 le taux d’inscription à un médecin de famille est tombé à 72%, contre 82% dix ans plus tôt [4]. Des infirmières praticiennes spécialisées se retrouvent avec des charges de 3 600 patients en GMF [5]. C’est bien au-delà de ce que n’importe quel professionnel peut gérer de façon sécuritaire. Le budget santé atteint 65,5 milliards de dollars [6] et le système produit des résultats inférieurs à ceux de pays qui dépensent moins.

Le signal de prix a été supprimé. Avec lui, toute l’information qu’il transportait.

Un médecin qui offre un service exceptionnel est payé le même tarif qu’un médecin qui fait le strict minimum. Un pharmacien qui passe 45 minutes avec une patiente vulnérable est rémunéré comme celui qui tamponne un renouvellement en trois minutes. L’information sur la valeur réelle du service n’est transmise nulle part. Ni au patient, ni au gestionnaire, ni au système.

Pire encore: le système de codes d’actes crée une incitation inversée. Plus un acte est complexe, plus il prend de temps, et donc moins il est rentable au tarif fixe. Le système récompense la vitesse et le volume. Il punit la profondeur et la qualité.

Ce n’est pas un bug. C’est le résultat mathématique inévitable de la suppression du mécanisme des prix.

La semaine dernière, le gouvernement a tenté d’aller encore plus loin. Un amendement au projet de loi 15 aurait donné le pouvoir de plafonner unilatéralement les honoraires des pharmaciens propriétaires [7]. Supprimer le peu de signal de prix qui restait. L’amendement a été retiré sous la pression. Le réflexe, lui, est toujours là.

Hayek aurait reconnu le schéma. Nous devrions aussi.

Le diagnostic

Ce qui rend l’analyse de Hayek si dérangeante, c’est qu’elle ne blâme personne. Le problème n’est pas que les gestionnaires sont incompétents. Le problème, c’est que leur mission est impossible.

Même si vous mettiez les 50 personnes les plus brillantes du Québec dans une salle et que vous leur donniez tout le pouvoir qu’elles veulent, elles ne pourraient pas résoudre le problème. Parce que le problème n’est pas un manque d’intelligence. C’est un manque d’information. Cette information, par nature, ne peut pas être centralisée.

Hayek ne proposait pas l’anarchie. Il proposait l’humilité. L’humilité de reconnaître qu’aucun planificateur, aussi brillant soit-il, ne peut posséder la connaissance qu’il prétend utiliser.

Le Québec a fait ce pari deux fois. En 1960 on a congédié le clergé qui prétendait savoir comment chacun devait vivre. On l’a remplacé par un État qui prétend savoir comment chacun doit être soigné, éduqué, gardé, assuré, protégé, retraité. La RAMQ, Santé Québec, la SAAQ, la CNESST, la RRQ, le RQAP. Neuf millions de besoins individuels confiés à des organisations centrales qui auraient besoin d’être omniscientes pour remplir leur mandat. On n’a pas aboli l’autorité centrale. On a changé sa soutane.

C’est le péché originel du système de santé québécois.

Ce que Hayek ne résout pas

Hayek nous donne le diagnostic. Le système est construit sur une hypothèse fausse: que des humains peuvent centraliser une connaissance qui exigerait l’omniscience de Dieu.

Il reste une question. Si le problème est aussi évident, si 80 ans de données empiriques confirment que la planification centrale produit des pénuries, pourquoi est-ce que personne ne corrige le tir? Pourquoi est-ce que chaque échec mène à plus de centralisation, jamais à moins?

Parce que le système n’est pas un accident. Il est le produit logique d’une vision du monde spécifique. Une vision qui tient pour acquis que les experts savent mieux, que les intentions suffisent à juger les politiques et que les échecs répétés prouvent simplement qu’on n’a pas assez essayé.

Un intellectuel américain a passé sa vie à documenter cette vision et ses conséquences. Il a montré que le même schéma (crise, intervention, échec, expansion) se reproduit dans tous les domaines de politique sociale, dans tous les pays, à toutes les époques.

Il s’appelle Thomas Sowell. C’est le sujet du prochain article.

Notes

[1] Données MSSS et ISQ. En 2024 environ 28% des Québécois n’avaient pas de médecin de famille, contre environ 18% cinq ans plus tôt.

[2] Friedrich Hayek, « The Use of Knowledge in Society », American Economic Review, vol. 35, no. 4, septembre 1945, pp. 519-530. L’article le plus cité de la seconde moitié du XXe siècle en sciences sociales. Prix Nobel d’économie 1974.

[3] L’analyse du système de prix comme mécanisme de coordination est tirée du même article de 1945. Hayek utilisait l’exemple de l’étain. L’exemple du cuivre est une transposition.

[4] Statistique Canada et MSSS, données sur l’inscription auprès d’un médecin de famille au Québec. Le taux est passé d’environ 82% en 2019 à 72% en 2024.

[5] La Presse, « Seulement 3600 patients pris en charge par des infirmières praticiennes spécialisées », 23 janvier 2026.

[6] Gouvernement du Québec, Budget de dépenses 2025-2026 — Crédits des ministères et organismes. Le budget santé atteint 65,5 G$ en 2025-2026, soit 42% du budget total provincial.

[7] Projet de loi 15, amendement 39.1 (mars 2026). Adopté puis retiré le 1er avril 2026 après la rupture des négociations entre l’AQPP et le gouvernement du Québec.

Alexandre Ung est pharmacien propriétaire à Québec. Il écrit sur la santé, la gouvernance et les systèmes qui fonctionnent — ou pas.

Les opinions exprimées dans cette série sont d’ordre civique et économique, pas d’ordre professionnel. Elles ne constituent pas un avis pharmaceutique ni une publicité au sens du Code de déontologie des pharmaciens du Québec (P-10, r. 7). Le droit de tout citoyen d’exprimer ses orientations en matière de gouvernance et de politique publique est protégé par la Charte canadienne des droits et libertés (art. 2(b)), la Charte des droits et libertés de la personne du Québec (art. 3) et la Déclaration universelle des droits de l’homme (art. 19). Ce droit s’exerce indépendamment du statut professionnel de son auteur. L’article 6 du Code de déontologie impose au pharmacien de protéger et promouvoir la santé et le bien-être des patients. Analyser publiquement les causes systémiques qui menacent cette capacité est un exercice de ce devoir, pas une atteinte à la dignité de la profession.

Personne ne s’entend sur ce que le mot veut dire.

Quand on confie un concept sans borne à une institution publique le mandat n’a pas de limite. Si le mandat n’a pas de limite les dépenses n’en ont pas non plus. Le Québec n’a jamais fait l’exercice de choisir une définition et de tracer la ligne.

Cet article pousse la réflexion plus loin. Un mandat sans limite en santé, ça produit quoi concrètement?

Un bon diagnostic. Le mauvais traitement.

Un texte d’opinion publié dans La Presse en mars 2026 [1] proposait de cesser de confondre santé et soins. Le constat est juste. Environ 80% de ce qui détermine la santé d’une population n’a rien à voir avec le réseau de soins. C’est le mode de vie. Les conditions socio-économiques. L’environnement. Les soins médicaux comptent pour à peu près 20%. Le rapport Lalonde du gouvernement canadien l’a établi en 1974 [2]. C’est pas nouveau.

Les auteurs ont raison de dire que restructurer Santé Québec ne réglera pas le tsunami de maladies chroniques. Là-dessus on est d’accord.

Là où je diverge c’est leur solution : « fabriquer démocratiquement de la santé » dans les communautés locales.

Fabriquer quoi exactement? Comment? Avec quels indicateurs de succès? Les auteurs parlent de « solutions innovantes et porteuses à valeur ajoutée » sans jamais dire concrètement ce que ça veut dire. La définition de santé est vague. La solution proposée l’est tout autant.

L'État crée les conditions. L'individu produit le résultat.

C’est une distinction que personne ne fait dans le débat public.

La santé d’un individu n’est pas un effet secondaire des investissements collectifs. C’est le produit de ses choix quotidiens.

L’État au mieux crée les conditions : rendre l’eau potable sécuritaire. Taxer le tabac. Exiger un étiquetage nutritionnel. Offrir des infrastructures sportives. Ce sont des interventions qui modifient l’environnement et les incitatifs sans essayer de changer la personne directement. Elles fonctionnent.

Ce qui fonctionne beaucoup moins c’est les programmes qui essaient de changer les comportements des gens sans changer l’environnement dans lequel ils font leurs choix.

Je le vois dans ma pratique. On a des programmes de suivi clinique pour l’hypertension. Pour la douleur chronique. Ils sont bien faits. L’équipe est engagée. Le suivi est régulier. Ça aide. Ça ne suffit pas.

Le changement durable arrive quand le patient décide que c’est le moment. Pas quand le programme le décide pour lui. Le meilleur suivi du monde ne remplace pas cette décision-là. On peut accompagner. On peut outiller. On peut être là quand la personne est prête. On ne peut pas être prêt à sa place.

Confondre les conditions et le résultat c’est exactement ce qui justifie l’expansion sans fin du mandat. Si on croit que l’investissement collectif « produit » la santé alors il suffit d’investir plus pour avoir plus de santé.

C’est faux.

L’investissement crée les conditions. Le résultat dépend de l’individu.

Tout le monde n’a pas les mêmes conditions de départ. C’est précisément là que l’État a un rôle. Intervenir sur l’environnement dans lequel les gens font leurs choix : taxer le tabac, sécuriser l’eau, offrir des infrastructures sportives. Pas intervenir sur les personnes pour tenter de changer leurs comportements.

La vraie question

Le Québec met 65 milliards par année. 42% de son budget. La grande majorité va dans les soins. Les soins comptent pour environ 20% de ce qui détermine la santé d’une population. Le 80% qui reste dépend largement de choix individuels sur lesquels l’État a peu de levier durable. On concentre nos ressources sur la portion minoritaire du problème.

Les interventions qui modifient l’environnement et les incitatifs méritent d’être maintenues. Taxer le tabac fonctionne. Rendre l’eau sécuritaire fonctionne. Offrir des infrastructures sportives accessibles fonctionne. Ce sont des investissements collectifs légitimes.

On débat du montant. Jamais de ce qu’on pourrait accomplir pour une fraction du prix dans un domaine où l’État a un vrai impact. La question mérite un débat entier.

Ce débat ne peut pas commencer tant qu’on refuse d’admettre que l’approche actuelle ne fonctionne pas.

Proposer de « fabriquer démocratiquement de la santé » c’est présumer que les citoyens ont besoin qu’on décide pour eux. C’est la même logique de contrôle qu’on applique déjà aux médecins et aux pharmaciens [3].

Cessons de confondre santé et soins. Absolument. Cessons aussi de confondre accompagner les citoyens et les prendre en charge.

— Alex Ung

[1] « Cessons de confondre santé et soins ! », La Presse, mars 2026.

[2] Lalonde, M. Nouvelle perspective de la santé des Canadiens, Gouvernement du Canada, 1974.

[3] « La méfiance coûte plus cher que la confiance », Substack, décembre 2025.

Alexandre est un pharmacien propriétaire au Québec qui écrit sur la pharmacie, la santé et les systèmes de gouvernance … qui marchent ou pas.

Cet article ne fait pas partie de la série sur le système de santé québécois. C’est une réflexion parallèle, née d’une frustration que la plupart des professionnels réglementés au Québec reconnaîtront.

Le moment où on apprend à se taire

L’exemple qui suit est fictif, mais le raisonnement est réel.

Vendredi soir, 20h45. La pharmacie ferme dans quinze minutes. Un patient régulier se présente. Ses ordonnances d’opiacés pour douleur chronique sont échues depuis deux jours. C’est la deuxième fois que la pharmacie les prolonge. Le médecin traitant ne répond pas au téléphone, ne répond pas aux fax. Le patient dit qu’il a mal. Sa douleur n’est pas contrôlée. On est vendredi soir, la fin de semaine commence.

Je sais ce que je devrais évaluer : est-ce que ce patient est stable? Est-ce que je prolonge encore? Est-ce que j’ajuste la dose? Cliniquement, c’est un cas qui demande du jugement. Un patient en douleur non contrôlée, un prescripteur injoignable, une fin de semaine qui commence.

Mais ce n’est pas ça qui me passe par la tête en premier. Ce qui me passe par la tête, c’est : comment le syndic verrait-il ça? Est-ce que prolonger des opiacés une troisième fois sans contact avec le prescripteur, c’est défendable? Est-ce que si le patient fait une mauvaise utilisation pendant la fin de semaine, c’est moi qui va être tenu responsable? Est-ce que ma documentation est assez blindée?

Je fais mon évaluation clinique. Je prends ma décision. Mais le réflexe de peur était là avant le réflexe clinique. C’est ça le problème.

Ce que ça fait, un système sans sortie

Au Québec, si vous êtes pharmacien, vous devez être membre de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ). Pas d’adhésion, pas de droit de pratique.[1] Vous ne pouvez pas quitter l’Ordre et continuer à exercer. Il n’existe pas d’ordre concurrent, pas de certificateur alternatif, pas d’autre voie pour pratiquer la pharmacie au Québec. C’est l’OPQ ou rien.

L’Ordre rédige ses propres règlements. Le syndic enquête et porte des accusations. Le conseil de discipline juge selon les règles que l’Ordre a lui-même écrites.[2] C’est comme si le législateur, le procureur et le juge étaient la même personne. Montesquieu appelait ça la fin de la liberté.

Pendant des années, la plupart des pharmaciens se sont tus. Pas parce qu’ils approuvaient le système. Parce qu’ils avaient peur. Le syndic peut ouvrir une enquête, le conseil de discipline peut condamner et sanctionner, et le pharmacien n’a aucune alternative. Il n’y a qu’un seul ordre, qu’un seul syndic, qu’un seul conseil de discipline. Si tu es en désaccord avec le système, tes options sont : te taire ou abandonner ta profession.

Mais la grogne monte. De plus en plus de pharmaciens disent haut et fort qu’ils sont tannés. Tannés du syndic, tannés d’un ordre qui s’autorégule sans contre-pouvoir réel, tannés d’un conseil de discipline qui acquitte rarement et conteste encore moins les accusations du syndic. Le sentiment qui circule dans la profession, c’est celui d’un système fermé sur lui-même, où le résultat est décidé d’avance.

Un économiste avait un mot pour ça

En tentant de comprendre notre situation professionnelle, je suis tombé sur un concept développé par Albert Hirschman (économiste germano-américain, 1915-2012).[3]

Son modèle est simple. Face à une institution qui se dégrade, un individu a trois options.

Il part - c’est la défection, le mécanisme du marché de l’emploi.

Il proteste - c’est la prise de parole, le mécanisme démocratique.

Ou

Il reste malgré son insatisfaction - c’est la loyauté.

Attention : quelqu’un qui reste parce qu’il est satisfait n’est pas loyal au sens de Hirschman. Il est juste content.

La loyauté, selon Hirschman, c’est rester malgré une insatisfaction, parce qu’on tient à l’institution et qu’on espère que les choses vont s’améliorer. C’est ce qui fait qu’un employé insatisfait choisit de rester et de se battre pour améliorer son milieu de travail au lieu de remettre sa démission. C’est un attachement qui retarde la défection.

Mais cette logique repose sur une présupposition : la défection doit rester possible. La loyauté est un choix seulement si on peut aussi choisir de partir. Sans cette possibilité, la loyauté n’est plus un choix. C’est une prison.

Hirschman reconnaît que quand un individu ne peut ni partir ni se faire entendre, c’est un signe d’oppression. Mais il s’arrête là. Il ne se demande pas ce que la loyauté devient dans cette situation. Il traite ces cas comme des anomalies et passe à autre chose.

C’est exactement là que j’ai bloqué. Parce que ce qu’il appelle des “anomalies”, c’est le fonctionnement normal de mon quotidien professionnel.

La pièce manquante

Si on ne peut pas s’enfuir et qu’on n’ose pas protester, que reste-t-il?

On se tait. On reste, mais pas parce qu’on tient à l’institution. On reste parce qu’on n’a pas le choix. La loyauté ne disparaît pas. Elle se transforme en quelque chose de toxique.

J’appelle ça la loyauté défensive.

La loyauté défensive, c’est quand un professionnel modifie sa pratique non pour mieux servir son patient, mais pour réduire son propre risque disciplinaire. Le réflexe de peur avant le réflexe clinique.

L’ingénieur qui ajoute des marges de sécurité absurdes non par prudence, mais par peur d’un comité disciplinaire. Le psychologue qui refuse de toucher à certains sujets en thérapie, non par jugement clinique, mais parce que son ordre a décidé que ces sujets étaient problématiques.[4] Le même mécanisme partout. Le professionnel réduit sa surface d’attaque au lieu de servir sa mission.

L’inversion du mandat

Le mandat officiel des ordres professionnels au Canada est la “protection du public”.[5] Réfléchissez à ce que la loyauté défensive veut dire concrètement.

Un professionnel qui choisit l’option la plus conservative, pas parce que c’est mieux pour le patient, mais parce que c’est plus sécuritaire pour sa carrière. Une pratique qui se bureaucratise tranquillement, où le réflexe n’est plus “qu’est-ce qui est le mieux pour ce patient?” mais “qu’est-ce qui ne me mettra pas dans le trouble?”.

En médecine, on connaît bien le phénomène. La médecine défensive, prescrire des tests inutiles, éviter des interventions justifiées mais risquées, documenter pour se protéger plutôt que pour soigner, est un problème documenté depuis des décennies.[6] Mais on ne l’a jamais nommé pour ce qu’il est : le résultat prévisible d’un monopole institutionnel qui a fermé la défection et la prise de parole en même temps.

Le mandat de protection du public finit par produire son exact contraire.

Ce qui commence à bouger

L’Alberta a adopté en décembre 2025 le Regulated Professions Neutrality Act (Bill 13).[7] C’est la première loi au Canada qui limite le pouvoir des ordres professionnels sur plusieurs fronts en même temps. La loi restreint la capacité des ordres à discipliner leurs membres pour des propos et des comportements tenus hors du travail. Elle limite les formations obligatoires à ce qui est directement lié à la compétence professionnelle et à l’éthique. Elle impose un standard de révision judiciaire plus strict, ce qui veut dire que les tribunaux cessent de déférer aux décisions des ordres et exercent leur propre jugement indépendant. La loi s’applique à plus de 100 professions réglementées.

Ce n’est pas une restauration de la défection. Ce n’est pas non plus une restauration complète de la prise de parole. Mais c’est une reconnaissance législative que les ordres sont allés trop loin. Ce qui est frappant, c’est que cette réforme ne vient pas de l’intérieur. Les ordres ne se réforment pas d’eux-mêmes.

Bruce Pardy (professeur de droit, Queen’s University) décrit le phénomène plus large comme la délégation du pouvoir législatif par les parlements à des organismes non élus, ce qu’il appelle la “paresse législative”.[8] Les parlements transfèrent leur responsabilité, les ordres accumulent le pouvoir, et les professionnels paient la facture en silence.

La question n’est pas de savoir si les ordres professionnels devraient exister. C’est de savoir si une institution qui concentre les pouvoirs législatif, exécutif et judiciaire, financée par les cotisations obligatoires de ses propres membres, sans contre-pouvoir externe, peut éviter de produire la loyauté défensive.

L’architecture du système rend la réponse prévisible. Le problème n’est pas les individus. C’est la structure.

Les pharmaciens sont de plus en plus nombreux à dénoncer l’OPQ et le syndic. Mais personne ne nomme la cause de cet excès de zèle : la concentration des pouvoirs législatif, exécutif et judiciaire dans un seul organisme, rendue possible par un Parlement qui a préféré déléguer plutôt que légiférer.

En déléguant la régulation aux ordres, le Parlement a aussi délégué la justice.

Le professionnel accusé se retrouve jugé par un système para-judiciaire interne à l’institution même qui l’accuse, et la plupart n’ont pas les moyens de porter leur cause devant un vrai tribunal.

Ce sont ces conditions qui permettent aux ordres d’accumuler tous les pouvoirs, de devenir autoritaires, et ultimement de nuire au public qu’ils prétendent protéger en provoquant chez leurs membres une peur de pratiquer pleinement leur profession.​​​​​​​​​​​​​​​​

C’est ça qu’il faut changer. Pas le syndic. Le système qui lui donne ce pouvoir sans garde-fou.

Dans le prochain article, j’utiliserai le cadre de l’économiste Thomas Sowell pour répondre à une question simple : pourquoi les bonnes intentions réglementaires produisent-elles si souvent le contraire de leur objectif?

Notes

[1] Code des professions du Québec, art. 32 et suivants.

[2] L’ordre rédige ses normes de pratique (législatif), le syndic enquête et accuse (exécutif), le conseil de discipline juge (judiciaire). Bruce Pardy identifie cette concentration comme l’“Unholy Trinity” de l’État administratif canadien. Voir Pardy, “Professions Are the Cartels of Our Managerial Age”, Epoch Times, octobre 2023.

[3] Albert O. Hirschman, Exit, Voice, and Loyalty (Harvard University Press, 1970), traduit en français sous le titre Défection et prise de parole (1972).

[4] Situations fictives pour illustrer le mécanisme.

[5] Code des professions du Québec, art. 23.

[6] Studdert et al., “Defensive Medicine Among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment”, JAMA, 2005.

[7] Regulated Professions Neutrality Act (Bill 13), sanctionné le 11 décembre 2025 par l’Assemblée législative de l’Alberta.

[8] Bruce Pardy, entrevue Pardy-Peterson, podcast épisode 442. Pardy, op. cit.

Alexandre est pharmacien propriétaire à Québec. Il écrit sur la santé, la gouvernance et les systèmes qui fonctionnent … ou pas.

Cet article est le deuxième d’une série sur les causes profondes des échecs de notre système de santé. Le premier, « La méfiance coûte plus cher que la confiance », posait le constat. Celui-ci commence à expliquer pourquoi.

Le lunch à 65 milliards

Imaginez que je vous invite au restaurant. Vous commandez. Filet mignon, merci. Château Margaux, bien sûr. Dessert? Pourquoi pas deux. Après tout, ce n’est pas vous qui payez.

Maintenant, imaginez autre chose. Je vous donne ma carte de crédit et je vous dis: « Va acheter un lunch pour quelqu’un que tu ne connais pas. » Vous ne payez pas. Vous ne mangez pas non plus. Vous ne savez pas ce que l’autre aime, ni s’il a faim, ni s’il est allergique aux noix. Vous achetez quelque chose de « correct ». Pas trop cher, pas trop bon, pas vraiment adapté — mais défendable.

Milton Friedman, prix Nobel d’économie en 1976 [1], avait résumé cette logique en une matrice simple. Il existe quatre façons de dépenser de l’argent [2].

Premièrement: vous dépensez votre argent pour vous-même. Vous faites attention au prix et à la qualité. C’est l’épicerie du mardi soir.

Deuxièmement: vous dépensez votre argent pour quelqu’un d’autre. Vous faites attention au prix, mais un peu moins à la qualité — parce que vous ne savez pas exactement ce que l’autre veut. C’est le cadeau de Noël pour votre belle-sœur.

Troisièmement: vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre pour vous-même. Vous ne regardez plus le prix, mais vous faites très attention à la qualité. C’est le lunch sur le compte de dépenses.

Quatrièmement: vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre pour quelqu’un d’autre. Vous ne faites attention ni au prix, ni à la qualité. Vous n’avez aucun incitatif à optimiser quoi que ce soit.

Friedman ajoutait, avec le calme d’un homme qui a passé sa vie à étudier les institutions: « Et ça, c’est le gouvernement. »

Le budget santé du Québec pour 2025-2026 est de 65,5 milliards de dollars [3]. C’est 42% du budget total de la province. C’est le poste de dépenses le plus important, et de loin.

Ces 65,5 milliards, ce sont vos impôts. Ce n’est l’argent de personne en particulier — et c’est dépensé pour tout le monde en général. Les fonctionnaires qui les allouent ne les ont pas gagnés. Les patients qui en bénéficient ne les ont pas choisis. Les professionnels qui les reçoivent n’ont pas négocié leur valeur sur un marché.

C’est la catégorie IV de Friedman. L’argent de quelqu’un d’autre, dépensé pour quelqu’un d’autre.

Le résultat? Le Québec dépense plus en santé par habitant que jamais dans son histoire — et le système n’a jamais été aussi difficile d’accès. En 2024, seulement 72% des Québécois avaient un médecin de famille, contre 82% cinq ans plus tôt [4]. La liste d’attente du Guichet d’accès compte des centaines de milliers de noms. Le déficit du réseau est en milliards.

La loi 2 — ou comment dépenser 435 millions pour ne rien résoudre

En 2025, le gouvernement du Québec a adopté la loi 2 sous bâillon — une loi forçant les médecins à prendre en charge un nombre minimum de patients, sous peine de sanctions financières [5].

Le principe: si les médecins ne veulent pas voir assez de patients, on les obligera.

Le résultat: la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) a riposté. En quelques semaines, le gouvernement a dû revenir à la table. L’entente qui en a résulté a coûté 434,7 millions de dollars — essentiellement pour payer les médecins à faire ce qu’ils faisaient déjà, avec quelques ajustements à la marge.

Friedman aurait prédit cette issue. Quand vous essayez de forcer un groupe en position de monopole à changer son comportement, le groupe ne se soumet pas — il négocie. Il négocie avec un avantage: il contrôle l’offre. La loi 2 n’a pas ajouté un seul médecin au système. Elle a ajouté 435 millions de dollars à la facture.

Pendant ce temps, 200 médecins québécois ont demandé un permis de pratique en Ontario — contre 19 l’année précédente. Le signal est clair: les médecins ont le pouvoir de quitter. Le gouvernement a le pouvoir de dépenser. Le patient, lui, n’a aucun pouvoir du tout.

3600 patients

Pendant qu’on négocie avec les médecins, il existe au Québec des professionnelles qui pourraient prendre en charge des milliers de patients orphelins: les infirmières praticiennes spécialisées (IPS).

Formées, compétentes, prêtes. En janvier 2026, environ 3 600 patients sont suivis par des IPS en groupes de médecine familiale [6]. Sur des centaines de milliers en attente.

Pourquoi? Pas parce que les IPS sont incompétentes. Pas parce que les patients n’en veulent pas. Parce que « des travaux sont en cours » au niveau administratif.

La présidente de leur association a dit publiquement ce que Friedman aurait dit en termes plus polis: donnez-nous les moyens. On attend juste ça.

Friedman avait une formulation qui résume parfaitement cette dynamique. Il disait que le mal produit par les agences gouvernementales ne résulte pas de défauts chez les personnes qui y travaillent. Beaucoup sont compétentes et dévouées. Mais les pressions sociales, politiques et économiques qui s’exercent sur eux déterminent leur comportement bien plus que leurs intentions personnelles.

Ce n’est pas un problème de personnes. C’est un problème d’incitatifs.

Le cartel invisible

Dans Capitalism and Freedom (1962), Friedman avait provoqué un tollé en qualifiant l’American Medical Association — l’ordre professionnel des médecins américains — du syndicat le plus puissant du pays [7]. Sa thèse: les ordres professionnels qui contrôlent l’accès à une profession ne protègent pas principalement le public. Ils protègent principalement les membres de la profession.

Il ne disait pas que la formation médicale est inutile. Il disait que quand on donne à un groupe le pouvoir de décider qui peut et qui ne peut pas pratiquer, les barrières à l’entrée finissent par servir ceux qui sont déjà à l’intérieur.

Je suis pharmacien. J’ai fait quatre ans d’université, un baccalauréat en pharmacie, un stage de 600 heures, un examen national, une inscription à l’Ordre. Je suis formé pour évaluer des patients, ajuster des médicaments, prescrire dans certaines conditions, administrer des vaccins, prendre en charge des maladies chroniques.

Malgré tout ça, je dois régulièrement demander la permission à un fonctionnaire — ou attendre qu’une loi soit modifiée, qu’un règlement soit publié, qu’un comité rende ses « travaux » — avant de pouvoir faire ce pour quoi je suis formé.

La loi 67 au Québec vise justement à élargir le champ de pratique des pharmaciens. C’est une avancée. Mais pourquoi est-ce que ça prend une loi pour qu’un professionnel formé puisse utiliser sa formation? Pourquoi est-ce que l’État doit autoriser ce qui devrait être le résultat naturel de la compétence?

Friedman nous forcerait à poser la question autrement: à qui profite la restriction?

Le patient qui attend six mois pour voir un médecin — est-ce qu’il est « protégé » par le fait que son pharmacien n’a pas le droit de le prendre en charge? La femme de 82 ans sans médecin de famille — est-ce qu’elle est mieux servie par un système qui la met sur une liste d’attente plutôt que de la confier au pharmacien qu’elle voit tous les mois?

Friedman observait que quand on bloque l’entrée dans un domaine, on crée l’incitatif à contourner le système. L’ostéopathie, la chiropractie, la naturopathie — pas des accidents, des conséquences prévisibles d’un système qui crée artificiellement une rareté de soins de première ligne. Le marché privé qui explose au Québec — 3 000$ à 5 000$ par année pour trois visites et un test sanguin [8] — ce n’est pas un échec du marché. C’est la conséquence prévisible d’un système public qui rationne l’accès.

Le rationnement invisible

Friedman posait une question que personne au Québec ne veut entendre: quand un service est « gratuit », comment est-il rationné?

Parce qu’il est toujours rationné. Quand le prix est zéro, la demande excède l’offre — c’est une loi aussi fiable que la gravité. La question n’est pas si on rationne, mais comment.

Dans un système de marché, le rationnement se fait par le prix. C’est imparfait. C’est parfois cruel. Ça mérite un débat sérieux.

Dans un système public sans prix, le rationnement se fait par le temps. Par l’attente. Par la file. Par le Guichet d’accès et ses centaines de milliers de noms. Par les mois avant de voir un spécialiste. Par les heures aux urgences.

Friedman faisait remarquer que le rationnement par le temps est peut-être le plus injuste des deux. Parce que le temps n’est pas distribué également. L’avocat peut se permettre d’attendre un après-midi — il ajustera son horaire. Le parent monoparental qui travaille deux emplois ne peut pas. Le retraité avec une pension confortable peut naviguer le système — la mère immigrante qui ne parle pas français ne peut pas.

Le système public prétend être équitable parce qu’il est « gratuit ». Mais il ne fait que remplacer une forme de rationnement visible — le prix — par une forme de rationnement invisible — le temps. Cette forme invisible pénalise systématiquement ceux qui ont le moins de marge dans leur vie.

Je le vois tous les jours dans ma pharmacie. Les patients qui ont le plus besoin de soins sont ceux qui ont le moins de temps, le moins de ressources, et le moins de capacité à naviguer la bureaucratie. Le système dit qu’il les protège. Dans les faits, il les fait attendre.

Quand l’échec nourrit l’expansion

Friedman avait une observation brutale sur les institutions publiques. Il disait: si une entreprise privée échoue, elle ferme. Si un programme gouvernemental échoue, on l’agrandit.

Pensez à la trajectoire du système de santé québécois sur les vingt dernières années.

Le système est en crise → on crée les CSSS. Les CSSS échouent → on fusionne tout dans les CISSS et les CIUSSS. Les CISSS échouent → on crée Santé Québec. À chaque étape, le budget augmente. Le nombre de fonctionnaires augmente. Le nombre de niveaux hiérarchiques augmente. Le nombre de patients sans médecin de famille… augmente aussi.

Le budget santé est passé de 43 milliards en 2018-2019 à 65,5 milliards en 2025-2026 [3]. C’est une augmentation de 52% en sept ans. Pendant cette même période, le taux d’inscription à un médecin de famille est passé de 82% à 72% [4].

Plus d’argent. Moins de résultats. La réponse, à chaque fois: « Il faut investir davantage. »

Friedman appelait ça la « tyrannie du statu quo ». L’inertie bureaucratique qui fait que chaque programme, une fois créé, développe sa propre clientèle, ses propres défenseurs, et devient pratiquement impossible à abolir — même quand il échoue.

Ce que Friedman ne dit pas

Friedman n’est pas un guide parfait. Il écrivait dans le contexte américain des années 1960-1980, où le système privé dominait. Ses critiques visent aussi le système américain — qui dépense plus que tout le monde et ne couvre pas tout le monde.

Je ne propose pas d’abolir l’assurance-maladie. Je ne propose pas que les gens paient de leur poche pour une chirurgie cardiaque. Le filet de sécurité a une valeur — et la solidarité n’est pas un gaspillage.

Ce que Friedman nous force à voir, c’est que les bonnes intentions ne produisent pas automatiquement de bons résultats. Que la structure des incitatifs détermine les comportements — pas la vertu des individus. Que quand personne ne paie le vrai prix et que personne ne choisit pour soi-même, l’efficacité s’effondre inévitablement.

Le problème du système de santé québécois n’est pas que les gens qui y travaillent sont mauvais. C’est que le système dans lequel ils travaillent leur enlève toute raison d’être efficaces.

Mais cela soulève une question encore plus profonde. Si le problème des incitatifs explique le gaspillage et l’inefficacité, il ne suffit pas à expliquer pourquoi le système est structurellement incapable de s’auto-corriger. Pour comprendre ça, il faut aller un cran plus profond — vers un problème que les bureaucrates ne peuvent pas résoudre, même avec les meilleures intentions et les meilleurs incitatifs du monde.

Un économiste autrichien du nom de Friedrich Hayek a démontré en 1945 que cette hypothèse est structurellement fausse. C’est là — dans ce problème de connaissance que personne ne veut voir — que réside la cause profonde de tout ce qu’on vient de décrire.

C’est le sujet du prochain article.

Notes

[1] Prix Nobel d’économie 1976, décerné « pour ses accomplissements dans les domaines de l’analyse de la consommation, de l’histoire et de la théorie monétaire, et pour sa démonstration de la complexité des politiques de stabilisation. » Nobelprize.org.

[2] Milton Friedman, Free to Choose: A Personal Statement, Harcourt, 1980, pp. 115-119. La matrice des quatre façons de dépenser est présentée dans le chapitre 4, « Cradle to Grave ».

[3] Gouvernement du Québec, Budget de dépenses 2025-2026 — Crédits des ministères et organismes. Le budget santé était de 43 G$ en 2018-2019 et atteint 65,5 G$ en 2025-2026, soit 42% du budget total provincial.

[4] Statistique Canada et MSSS, données sur l’inscription auprès d’un médecin de famille au Québec. Le taux est passé d’environ 82% en 2019 à 72% en 2024.

[5] La Presse, « Loi sur l’accès à un médecin : une facture de 434,7 millions », 12 décembre 2025. Coût additionnel associé à l’entente avec les omnipraticiens découlant de la loi 2/25.

[6] La Presse, « Seulement 3600 patients pris en charge par des infirmières praticiennes spécialisées », 23 janvier 2026. Données RAMQ : 28 IPS en GMF ont inscrit 3 634 patients via un mécanisme d’exception, sur environ 1 100 IPS en GMF disponibles mais non autorisées à inscrire.

[7] Milton Friedman, Capitalism and Freedom, University of Chicago Press, 1962, chapitre 9. Friedman y qualifie l’AMA du syndicat le plus puissant des États-Unis et argumente que les ordres professionnels servent davantage les intérêts de leurs membres que ceux du public.

[8] Estimation basée sur les tarifs courants des cliniques médicales privées au Québec (2024-2025). Les forfaits annuels varient typiquement entre 3 000$ et 5 000$ pour un accès de base incluant quelques consultations et analyses.

Alexandre est pharmacien propriétaire à Québec. Il écrit sur la santé, la gouvernance et les systèmes qui fonctionnent — ou pas.

Il existe deux façons de gouverner une organisation.

La première part du principe que les gens vont tricher, abuser ou mal performer si on ne les surveille pas. Donc on construit des contrôles coercitifs.

La deuxième part du principe que la plupart des gens veulent bien faire. Donc on construit des systèmes qui permet et supportent l’excellence.

Peter Drucker, le père du management moderne, a passé sa vie à observer ce que ces deux visions produisent concrètement. Ses conclusions sont sans équivoque.

Deux paradigmes, deux résultats

Paradigme A: Gouverner pour contrôler les méfaits

Présomption: Les gens vont tricher, abuser ou mal performer si on ne les surveille pas.

Ce que ça produit:

• Prolifération des contrôles — Chaque problème génère une nouvelle règle, un nouveau formulaire, une nouvelle approbation, un nouvel audit.

• Déresponsabilisation — “J’ai suivi le protocole” remplace “J’ai fait ce qui était bien ou requis.”

• Fuite des talents — Les plus performants partent (trop de friction), et le système protège ceux qu’il devrait challenger.

• Innovation tuée — Innover = faire quelque chose de nouveau = risque de non-conformité.

  • On n’innove pas et les esprits créatifs, ceux qui voient des solutions là où d’autres voient des contraintes, vont chercher leur exutoire ailleurs — dans des provinces où on les supportera plutôt que de les réprimer.

  • On perd les individus qui veulent moderniser nos pratiques Québécoises

  • On dissuade les meilleurs innovateurs des autres provinces et pays à venir au Québec versus d’autres société plus encourageante et accueillante à leur endroit.

• Coûts administratifs explosifs — Une armée de gens pour surveiller, auditer, approuver, documenter. C’est l’inversion de la pyramide : quand l’appareil de contrôle devient plus imposant que l’appareil de production.

  • Les universités américaines en sont l’exemple caricatural — entre 1975 et 2005, le nombre d’administrateurs a augmenté de 85%, et le nombre de personnel administratif de 240%, alors que le corps professoral suivait à peine la croissance des inscriptions. ^[21]

  • Le réseau de la santé québécois suit la même trajectoire :

    • entre 2000 et 2010, le personnel administratif a crû de 52% et les cadres de 30%, pendant que le personnel soignant n’augmentait que de 6%.^[22]

    • Malgré les réformes successives qui promettaient de « sabrer dans la bureaucratie », la tendance s’est maintenue — en 2025, la nouvelle agence Santé Québec compte 12% plus de hauts dirigeants qu’avant la réforme, et la masse salariale de ses dirigeants a presque doublé en un an. ^[23]

• Prophétie auto-réalisatrice — Vous traitez les gens comme des incompétents paresseux potentiels, ils finissent par agir comme tels.

Paradigme B: Gouverner pour faciliter les bienfaits

Présomption: La plupart des gens veulent bien faire. Notre rôle de dirigeant est de leur donner les moyens d’exceller.

Ce que ça produit:

• Structures légères — Peu de règles, mais claires. On gère les exceptions, pas la norme.

• Responsabilisation — Les gens sont propriétaires de leurs résultats, pas de leur conformité.

• Attraction des talents — Les performants veulent de l’autonomie. Ils viennent là où on leur fait confiance.

• Innovation naturelle — L’échec est toléré, l’inertie ne l’est pas.

• Coûts administratifs faibles — Moins de surveillants, plus de producteurs.

• Cercle vertueux — Vous me faites confiance, je veux mériter cette confiance.

Ce que Drucker nous enseigne

“Management is about human beings. Its task is to make people capable of joint performance, to make their strengths effective and their weaknesses irrelevant.”^[1]

Pas pour surveiller les faiblesses.

“What gets measured gets managed.”^[2]

Si vous mesurez la conformité, vous obtenez de la conformité. Si vous mesurez l’impact, vous obtenez de l’impact.

“Culture eats strategy for breakfast.”^[3]

Une organisation bâtie sur la méfiance produira de la méfiance, peu importe ses objectifs déclarés.

Ces principes semblent évidents. Pourtant, le Québec vient de démontrer en temps réel ce qui arrive quand on les ignore.

La loi 2: un cas classique du Paradigme A

En octobre 2025, le gouvernement du Québec a adopté sous bâillon la loi 2, visant à réformer la rémunération des médecins.^[4]

Ce que la loi contenait

• Rémunération liée à des cibles de performance — 10-15% de la paye conditionnelle à l’atteinte d’indicateurs imposés

• Système de “pastilles de couleur” — Classification des patients par vulnérabilité pour moduler la rémunération

• Réduction drastique des actes facturables — De 275 actes reconnus à 9

• Surveillance de l’assiduité — Mécanismes pour surveiller et dénoncer les médecins

• Interdiction des moyens de pression — Sous peine de lourdes pénalités financières

• Pouvoir du ministre de modifier les ententes par voie réglementaire — Sans négociation^[5]

Le message implicite aux médecins

“Vous ne faites pas votre travail correctement. Vous ne prenez pas assez de patients. Vous choisissez les cas faciles. Vous êtes lents. Vous abusez du système. Donc on va vous surveiller, vous contraindre, vous pénaliser et vous forcer à performer selon nos standards.”

C’est le Paradigme A dans sa forme la plus pure.

Les conséquences — exactement ce que Drucker aurait prédit

Fuite des talents: Depuis le 1er octobre 2025, plus de 200 médecins québécois ont demandé un permis de pratique en Ontario, contre 19 l’année précédente pour la même période.^[6] Au Nouveau-Brunswick, les demandes ont été dix fois plus nombreuses qu’aux mois précédents.^[7]

Mais le vrai coût n’est pas celui qu’on mesure. C’est celui qu’on ne verra jamais.

Le médecin qui aurait formé la prochaine génération. Le diagnostic précoce qui n’a pas été posé. L’innovation qui n’a pas émergé parce que celui qui l’aurait portée a décidé de pratiquer maintenant en Ontario.

Les recherches sur la performance professionnelle montrent que dans les domaines où le jugement compte — médecine, ingénierie, recherche — les meilleurs individus produisent souvent 5 à 10 fois plus de valeur que la moyenne.^[20] Un médecin exceptionnel ne voit pas simplement plus de patients — il pose les bons diagnostics plus vite, évite les cascades d’investigations inutiles et élève le niveau de toute son équipe. Sa contribution n’est pas linéaire. Elle est multiplicatrice. Quand le système le pousse dehors, on ne perd pas simplement un individu doué. On perd tout son impact futur.

Quantité vs. qualité: Le Collège des médecins du Québec lui-même avertissait qu’une approche basée sur la performance chiffrée pousse les médecins à prioriser la quantité au détriment de la qualité.^[9]

Le recul inévitable

Moins de deux mois après l’adoption de la loi, le gouvernement a dû reculer sur presque tout:^[10]

• Abandon des pénalités financières en cas de non-atteinte des cibles

• Abandon de l’obligation d’affilier 100% de la population

• Abandon du pouvoir du ministre de modifier les ententes unilatéralement

• Abandon du système de “pastilles de couleur”

Et en échange? Une bonification de 434,7 millions de dollars pour les médecins de famille — soit 14,5% d’augmentation.^[11]

Résultat net : Le gouvernement a reculé sur presque tout et payé 435 millions de plus. C’est le prix de la méfiance.

L’argument qu’on entend souvent… et pourquoi il est trompeur

On va me répondre: “Mais Alex les Québécois vivent vieux! L’espérance de vie est parmi les plus élevées au Canada!”

C’est vrai, mais c’est un sophisme.

Il faut distinguer la santé de la population de la performance du système de soins. Ce n’est pas la même chose.

Ce qui détermine vraiment votre santé

Le rapport Lalonde de 1974, une référence mondiale en santé publique, identifie quatre catégories de déterminants de la santé: la biologie humaine, l’environnement, les habitudes de vie et l’organisation des soins de santé.^[12] Les recherches subséquentes ont confirmé que les soins médicaux ne comptent que pour 10-20% de l’état de santé d’une population — le reste dépend des habitudes de vie, de l’environnement et de la génétique.^[13]

Autrement dit: si les Québécois vivent vieux, c’est probablement malgré leur système de santé, pas grâce à lui.

En santé malgré le système

Le Québec a un taux d’obésité de 29%, contre 42% à Terre-Neuve-et-Labrador — la province avec la plus faible espérance de vie au pays. Ce n’est pas un hasard : la corrélation entre taux d’obésité et espérance de vie est quasi parfaite d’une province à l’autre. La Colombie-Britannique et le Québec, les deux provinces les moins obèses, sont aussi celles où l’on vit le plus longtemps. Terre-Neuve, la province souffrant le plus d’obésité, ferme la marche avec cinq ans d’espérance de vie de moins.

Les Québécois sont en santé malgré un système qui ne livre pas les soins à temps — pas grâce à lui. Le mérite revient à nos habitudes de vie, pas à nos administrateurs.

L’accessibilité EST une mesure de qualité

Dire “une fois que vous voyez le médecin, il est excellent” est un sophisme si vous devez attendre 20 heures à l’urgence ou 2 ans pour un médecin de famille.

Dissocier la compétence médicale (le geste technique) du délai est une erreur conceptuelle grave. Selon les standards de l’OMS et de l’Institute of Medicine, l’accessibilité n’est pas un bonus — c’est une composante intrinsèque de la qualité.^[16]

Les six domaines de la qualité des soins reconnus mondialement placent la rapidité (Timeliness) au même niveau que l’efficacité (Effectiveness) ou la sécurité (Safety).^[17]

Pourquoi le délai dégrade-t-il la qualité clinique?

• Stade de la maladie: Un cancer opéré au stade 1 (attente courte) n’est pas la même maladie qu’un cancer opéré au stade 3 (attente longue). Le geste chirurgical peut être parfait dans les deux cas, mais le résultat pour le patient est radicalement différent.

• Santé mentale et douleur: Attendre 18 mois pour une hanche avec une douleur chronique invalidante est un échec thérapeutique, même si la prothèse est finalement bien posée.

• Perte de fonction: Pour un enfant qui attend un orthophoniste ou un psychologue, chaque mois perdu est un retard de développement parfois irrécupérable.

Le Québec selon l’Institut Fraser

L’Institut Fraser mesure deux délais cruciaux dans son rapport annuel Waiting Your Turn: le délai entre le généraliste et le spécialiste, puis le délai entre le spécialiste et le traitement.^[18] Sur ces critères, le Québec se classe systématiquement dans le tiers inférieur des provinces canadiennes pour plusieurs spécialités.

Michael Porter de Harvard Business School définit la valeur en santé comme les résultats obtenus pour le patient divisés par les coûts.^[24] Le Québec dépense plus de 65 milliards de dollars par année en santé — plus de 1,2 milliard par semaine, soit 42 % du budget provincial.^[25] Le problème n’est pas le manque de ressources. Le problème, c’est où vont ces ressources. Le gouvernement se concentre sur le contrôle des comportements : surveiller les médecins, auditer les pharmaciens par la RAMQ, multiplier les formulaires.

Chaque dollar investi dans la surveillance est un dollar qui ne soigne personne. Le patient, lui, regarde les résultats. Est-ce que je vais mieux ? Est-ce que j’ai attendu six mois pour un diagnostic ? Est-ce que quelqu’un m’a écouté ?

Le résultat : un système qui dépense massivement mais qui ne performe pas là où ça compte — dans l’expérience et la santé réelle du patient.

Le verdict: Le système de santé québécois livre un produit de haute qualité avec un service de livraison désastreux et puisque le délai est un critère de qualité, globalement, la qualité est affectée.

Les Québécois performent bien. Le système performe mal.

La réponse du gouvernement? Encore plus de contrôle. Encore plus de surveillance. La loi 2.

C’est le Paradigme A jusqu’au bout.

La pharmacie communautaire: le Paradigme A institutionnalisé

La loi 2 n’est pas un accident isolé. C’est le symptôme d’une philosophie de gouvernance qui imprègne tout le système de santé québécois — et ma profession de pharmacien en est un exemple frappant.

Le Québec: un cas unique au Canada

Au Québec, seul un pharmacien peut être propriétaire d’une pharmacie — une situation unique au Canada. Dans les autres provinces, des chaînes corporatives comme Shoppers Drug Mart ou Walmart peuvent posséder directement des pharmacies.

Le Québec a également son propre système d’examens et d’accréditation, séparé du reste du Canada. Partout ailleurs, les pharmaciens passent l’examen national du Pharmacy Examining Board of Canada (PEBC). Pas au Québec.

Et puis il y a la Loi 25 — le régime de protection des renseignements personnels le plus strict au Canada, avec des amendes pouvant atteindre 25 millions de dollars ou 4% du chiffre d’affaires mondial.

La superposition des organismes de surveillance

En tant que pharmacien communautaire au Québec, je suis surveillé simultanément par:

Organisme—Rôle

• Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ)

  • Syndic, inspections professionnelles, conseil de discipline

• RAMQ

  • Audits de facturation, conformité aux codes, récupération des “trop-payés”

• Commission d’accès à l’information (CAI)

  • Conformité Loi 25, LRSSS, protection des renseignements personnels

• MSSS

  • Cadre réglementaire global, ententes avec l’AQPP de facturation

• Santé Canada

  • Inspections des substances contrôlées

• Office des professions du Québec

  • Supervision du système professionnel

Six organismes différents qui peuvent m’inspecter, m’auditer, m’enquêter, me sanctionner.

Ce que ça donne concrètement

Les ententes de 3 ans: Mes ententes avec l’État ont une durée maximale de 3 ans. Impossible d’innover avec confiance, car impossible de planifier à long terme.

La présomption de fraude: En 2018, le syndic de l’Ordre des pharmaciens du Québec a lancé une enquête massive contre 326 pharmaciens — du jamais vu au Canada. L’accusation : avoir reçu des “avantages non autorisés” de leur grossiste McKesson (maison-mère de Proxim et Uniprix).

Le cœur du litige : un plafond légal de 15 % sur les ristournes de médicaments génériques, établi par le Règlement sur les avantages autorisés à un pharmacien — un règlement découlant de la Loi sur l’assurance médicaments. McKesson versait des sommes additionnelles qui, selon le syndic, constituaient des ristournes déguisées.

Or, la Loi sur l’assurance médicaments prévoit explicitement que c’est la RAMQ — pas l’Ordre — qui enquête sur les avantages non autorisés et qui impose les sanctions. Le syndic s’est arrogé une juridiction économique pour en faire une faute déontologique.

Ces 326 pharmaciens n’avaient pas conçu un stratagème individuel. Ils avaient signé des contrats commerciaux standards proposés par leur grossiste et propriétaire de bannière.

L’approche choisie : enquêter individuellement 326 professionnels, les menacer, et conclure par 1,65 million de dollars en amendes collectives — avec une tache à leur dossier disciplinaire.

Cette enquête massive a mobilisé des ressources considérables du côté de l’Ordre : enquêteurs, avocats, procédures administratives pour 326 dossiers simultanés. Le tout financé par les cotisations annuelles des pharmaciens — incluant celles des 326 enquêtés.

De leur côté, ces pharmaciens ont dû engager leurs propres avocats, consacrer des heures à préparer leur défense, vivre avec le stress d’une menace de blâme et amende pendant des mois — pour une faute commerciale qui n’a affecté aucun patient.

Rappelons les faits : aucun médicament mal dispensé, aucun patient lésé, aucune erreur clinique. Des pharmaciens ont signé des contrats standards proposés par une multinationale. Le syndic a traité ça comme une malversation professionnelle.

Ce qu’il aurait fallu faire : convoquer McKesson et ses bannières, reconnaître que la réglementation était floue et déconnectée de la réalité du marché, clarifier les règles, donner un délai de conformité, et passer à autre chose. Régler le problème à la source plutôt que de punir 326 individus pour avoir suivi leur maison mère.

C’est la définition même de gouverner par la méfiance : criminaliser la norme au lieu d’ajuster le système

L’innovation étouffée à la source

L’entente AQPP-MSSS illustre parfaitement ce mécanisme. Chaque acte pharmaceutique est codifié, pré-négocié, figé pour 3 ans. Le pharmacien n’est pas libre de facturer ses soins à la hauteur de leur coût réel — il doit choisir parmi des codes prédéterminés qui ne reflètent ni la complexité du cas, ni la réalité de sa communauté, ni les nouvelles possibilités technologiques.

La prise en charge clinique en est l’exemple parfait. La majorité des pharmaciens adoreraient faire de ce service leur marque de commerce — suivre des patients complexes, ajuster leurs thérapies, prévenir les hospitalisations. On le fait quand un médecin nous le demande, mais l’honoraire est trop faible par rapport au temps requis pour en faire un pilier de notre pratique. Alors ça reste marginal, réactif, au lieu de devenir proactif et systématique. Le potentiel existe. Le système l’étouffe.

C’est ça, gouverner par le contrôle : des règles mur à mur, non adaptables aux réalités locales, incapables de suivre la vitesse de l’innovation. Le système ne tue pas seulement la créativité des professionnels. Il prive la population de soins qui pourraient être déployés à grande échelle.

Pendant ce temps, les états qui font confiance à leurs professionnels attirent les innovateurs. C’est un avantage compétitif que le Québec cède volontairement.

Comparaison avec l’Alberta

En Alberta, les pharmaciens peuvent obtenir une “Additional Prescribing Authorization”. Une fois cette autorisation obtenue, le pharmacien peut prescrire n’importe quel médicament réglementé provincialement, dans n’importe quel domaine de pratique basé sur la présomption qu’il a les compétences pour le faire. Plus de 57 % des pharmaciens albertains détiennent cette autorisation.

Au Québec, la loi 67 adoptée en novembre 2024 élargit l’autonomie des pharmaciens, incluant la prescription pour des “conditions de santé courante”. C’est un progrès, mais les règlements d’application restent à écrire et la philosophie demeure différente : une liste de conditions permises plutôt qu’une compétence générale présumée et autogérée par le pharmacien pratiquant sur place.

Ma philosophie dans ma pharmacie

Je pars du principe que mon équipe veut bien faire.

Concrètement:

1. Je documente pour libérer, pas pour surveiller. Mes manuels existent pour que chacun sache exactement quoi faire et puisse performer de façon autonome — pas pour vérifier si les cases sont cochées.

2. Je donne de la latitude. Si quelqu’un voit une meilleure façon de faire quelque chose, je veux l’entendre. Personne n’a besoin de ma permission pour bien servir un patient.

3. Je mesure l’impact, pas la conformité. Est-ce que le patient est bien servi? Est-ce que l’équipe fonctionne bien? C’est ça qui compte.

4. Je gère les exceptions, pas la norme. Je ne crée pas des règles pour les 2% de cas problématiques qui pénalisent les 98% qui font bien leur travail.

5. Je présume de la bonne foi. Si quelque chose ne fonctionne pas, ma première hypothèse est un problème de système ou de communication — pas une intention malveillante.

Avant, la formation de nos assistants techniques était improvisée. Chaque formateur avait sa méthode. Chaque recrue apprenait différemment. Le chaos.

La réponse classique du Paradigme A aurait été d’ajouter de la surveillance : plus de supervision, plus de vérifications, plus de formulaires à remplir pour prouver que la formation est bien faite.

On a fait autre chose. On a structuré le chaos mais avec une philosophie différente. On a créé des phases de formation claires, des compétences spécifiques pour chaque phase, une progression salariale liée aux compétences démontrées. Nos formateurs savent exactement quoi enseigner. Nos recrues savent exactement ce qu’on attend d’elles.

La différence fondamentale : ce système repose sur la confiance et la responsabilité, pas sur la présomption d’incompétence et de mauvaise foi. Une fois qu’un employé a complété une phase, je n’ai pas besoin de chaperon au-dessus de son épaule — le système a validé sa compétence. Il est autonome. Il est responsable de ses résultats.

Le résultat ? Moins de supervision, pas plus. Plus de clarté, mais moins de contrôle. C’est ça, documenter pour libérer : structurer le chaos non pas en ajoutant des surveillants, mais en donnant le volant aux employés.

Pourquoi ça compte

Si je traite mon équipe comme des tricheurs potentiels, deux choses vont arriver:

• Les meilleurs vont partir

• Ceux qui restent vont arrêter de prendre des initiatives

À l’inverse, si je fais confiance:

• Les gens veulent mériter cette confiance

• Ils prennent des initiatives

• Ils me disent quand quelque chose ne marche pas, au lieu de le cacher

C’est un cercle vertueux vs. un cercle vicieux.

D’où vient cette méfiance ?

La loi 2, la surveillance multiple des pharmaciens, les contrôles bureaucratiques qui s’empilent depuis des décennies — ce ne sont pas des accidents isolés. C’est un pattern. Le Paradigme A semble incrusté dans l’ADN de nos institutions québécoises.

D’où vient cette malédiction ?

Est-ce un héritage de la Révolution tranquille, où l’État a remplacé l’Église comme gardien de la société ? Une méfiance historique envers les professions libérales et le secteur privé ? Une culture administrative qui mesure sa valeur au nombre de règles produites plutôt qu’aux résultats obtenus ? Autre chose ?

Je pose la question sincèrement — parce que la réponse dépasse le cadre de cet article.

Ce que je sais, c’est que le Québec dépense plus de 65 milliards par année en santé et obtient des résultats décevants.[26] Ce que je sais, c’est que 775 médecins québécois travaillent maintenant exclusivement au privé — une hausse de 70 % depuis 2020.[27] Ce que je sais, c’est que les retraites anticipées ont augmenté de 27 %.[28] Ce que je sais, c’est que depuis l’adoption de la loi 2, plus d’une centaine de médecins ont demandé un permis de pratique en Ontario ou au Nouveau-Brunswick.[29]

Le système actuel ne fonctionne pas. La méfiance institutionnalisée coûte plus cher que la confiance.

Reste à comprendre pourquoi on s’entête.

— Alex Ung

PS : Aux pharmaciens propriétaires qui me lisent : combien d’heures par semaine votre équipe passe juste pour gérer la conformité ? Aux salariés : vous sentez-vous en confiance dans votre pratique ?

Sources

[1]: Drucker, P. F. (2001). The Essential Drucker. HarperBusiness.

[2]: Drucker, P. F. (1954). The Practice of Management. Harper & Row.

[3]: Attribué à Drucker, popularisé par Mark Fields chez Ford Motor Company.

[4]: La Presse, « Loi 2 sur les médecins », 25 octobre 2025.

[5]: Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, « Qu’est-ce que la loi 2? », fmoq.org

[6]: La Presse, « L’exode de médecins vers l’Ontario prend de l’ampleur », 3 novembre 2025. Le Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario dénombre 208 demandes depuis le 1er octobre 2025.

[7]: La Presse, « L’exode des médecins québécois commence », 28 octobre 2025.

[8]: Témoignage cité dans La Presse, octobre 2025.

[9]: Collège des médecins du Québec, « Mettons la Loi 2 sur pause! », cmq.org, 31 octobre 2025.

[10]: La Presse, « Québec recule sur les pénalités et met plus d’argent », 12 décembre 2025.

[11]: Radio-Canada, « Loi 2 : Québec abandonne ses cibles de performance », 12 décembre 2025.

[12]: Lalonde, M. (1974). Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. Gouvernement du Canada.

[13]: Pierru, F. (2016). « 80% des déterminants de la santé sont non médicaux », Territoire & santé.

[14]: Statistique Canada (2024). « An overview of weight and height measurements on World Obesity Day ». La prévalence de l’obésité au Québec (29%) est inférieure à la moyenne nationale (30%) et à celle de l’Alberta (31%).

[15]: Statistique Canada (2014). « Ajuster l’aiguille de la balance : l’obésité dans la population canadienne après correction pour tenir compte du biais des répondants ».

[16]: Institute of Medicine (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. National Academies Press.

[17]: Organisation mondiale de la Santé, « Six dimensions of health care quality », WHO Quality of Care Framework.

[18]: Institut Fraser, Waiting Your Turn: Wait Times for Health Care in Canada, rapport annuel.

[19]: Porter, M. E. (2010). « What Is Value in Health Care? », New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.

[20]: O’Boyle, E. & Aguinis, H. (2012). “The Best and the Rest: Revisiting the Norm of Normality of Individual Performance.” Personnel Psychology, 65(1), 79-119. (Ils démontrent que la performance suit une distribution de Pareto, pas une courbe normale.)

[21]: Ginsberg, B. (2011). The Fall of the Faculty: The Rise of the All-Administrative University and Why It Matters. Oxford University Press.

[22]: La Presse, « Le nombre de cadres explose », 28 septembre 2010. Données gouvernementales compilées par la Fédération des médecins spécialistes du Québec.

[23]: Radio-Canada et La Presse, mars 2025. Données sur la structure organisationnelle de Santé Québec.

[24]: Porter, Michael E. « What Is Value in Health Care? » New England Journal of Medicine, 2010.

[25]: Budget du Québec 2025-2026, Ministère des Finances du Québec.

[26] Budget du Québec 2025-2026, Ministère des Finances du Québec.

[27] Le Devoir. « Québec souhaite forcer les médecins fraîchement diplômés à pratiquer dans le réseau public. » Novembre 2024.

[28] Media Wall News. « Crise de pénurie de médecins au Québec : l’exode des professionnels de la santé s’aggrave. » Novembre 2025.

[25] La Presse. « L’exode des médecins québécois commence. » Octobre 2025.