Le mythe de l’État omniscient
Ce qu'un économiste de 1945 avait compris avant nous tous
Cet article est le troisième d’une série sur les causes profondes des échecs de notre système de santé. Le premier, « La méfiance coûte plus cher que la confiance », posait le constat. Le deuxième, « Les bonnes intentions ne suffisent pas », identifiait les mécanismes concrets par lesquels le système produit le contraire de ce qu’il promet. Celui-ci explique pourquoi ces mécanismes sont irréparables.
Le pharmacien et le code d’acte
Mardi matin, 9h12. Une femme de 82 ans se présente à mon comptoir. Elle prend 14 médicaments. Elle vit seule. Son médecin de famille vient de prendre sa retraite. Elle fait partie du 28% de Québécois qui n’ont plus de médecin [1]. Son nouveau GMF l’a vue une fois en six mois. Personne ne lui a fait de bilan de médicaments depuis deux ans.
Je m’assois avec elle. Je révise ses dossiers. Je repère une interaction entre deux de ses médicaments que personne n’avait eu le temps de vérifier. Je contacte le médecin de garde. On ajuste. On planifie un suivi dans deux semaines. Ça prend quarante-cinq minutes.
Dans le système de la RAMQ, ce que je viens de faire se traduit en codes d’actes. Des numéros. Des tarifs fixes. Je peux facturer un acte clinique pour la révision. Quelques dizaines de dollars. Le tarif ne reflète pas les quarante-cinq minutes investies ni la complexité de quatorze médicaments chez une patiente sans filet de sécurité.
Le code ne sait pas que cette femme a 82 ans. Il ne sait pas qu’elle prend 14 médicaments. Il ne sait pas qu’elle vit seule, que son réseau de soutien est à peu près inexistant et que si personne ne fait ce travail aujourd’hui elle va se retrouver aux urgences dans trois mois.
Le code ne sait rien de tout ça.
Voici ce qui devrait vous déranger: le système est conçu pour ne pas le savoir.
Une idée de 1945
Il y a quelques années, je suis tombé sur une idée qui a changé ma façon de voir le système de santé québécois. L’idée vient d’un économiste autrichien, Friedrich Hayek, prix Nobel d’économie en 1974 [2]. En 1945 il avait publié un texte dans lequel il posait une question simple: qui, dans une société, possède la connaissance nécessaire pour prendre les bonnes décisions?
Sa réponse: personne.
Pas un individu, pas un comité, pas un ministère. La connaissance est dispersée. Dans la tête de millions de personnes qui vivent chacune leur réalité.
Sa thèse tenait en une phrase. Elle est aussi vraie aujourd’hui qu’il y a 80 ans.
Le vrai problème économique d’une société n’est pas d’allouer des ressources rares. C’est de coordonner des millions de décisions sans que personne ne possède toute l’information nécessaire pour les prendre.
Deux types de connaissance
Quand j’ai compris la distinction que Hayek faisait, j’ai eu un déclic.
Il y a la connaissance scientifique. Celle qu’on peut centraliser, codifier, enseigner. Les protocoles cliniques. Les guides de pratique. Les études randomisées. Un comité d’experts peut la synthétiser. Un ministère peut la diffuser. Ça, ça marche.
Puis il y a la connaissance locale. Celle du temps et du lieu. Ce que le médecin sait de SON patient après vingt ans de suivi. Ce que le pharmacien perçoit dans CETTE interaction, avec CETTE personne, à CE moment. Ce qu’une infirmière détecte dans le changement subtil de ton d’un patient anxieux.
Ce savoir-là ne se met pas dans un tableur. Il ne voyage pas bien dans un formulaire. Il ne se résume pas dans un code d’acte. Il devient obsolète avant même d’atteindre le bureau du fonctionnaire chargé de prendre des décisions « pour le bien du système ».
Hayek posait une question simple: qui devrait prendre les décisions? Celui qui possède la connaissance locale ou celui qui possède l’autorité centrale?
Sa réponse était sans équivoque. Les décisions finales doivent rester entre les mains des personnes qui connaissent directement les circonstances, qui perçoivent les changements pertinents et qui ont un accès immédiat aux ressources disponibles.
Pas parce que ces personnes sont plus intelligentes. Pas parce que le planificateur central est incompétent. Parce que la connaissance nécessaire est, par sa nature même, dispersée dans les esprits de milliers de personnes. Elle ne peut pas, structurellement, être regroupée en un seul endroit.
Le miracle que personne ne voit
Hayek avait compris quelque chose que la plupart des gens tiennent pour acquis sans jamais y réfléchir: le système de prix est un miracle de coordination [3].
Prenez un exemple simple. Demain matin, une mine de cuivre s’effondre quelque part en Amérique du Sud. Vous ne le savez pas. Moi non plus. Le sous-ministre de la Santé du Québec non plus.
Le prix du cuivre monte. Instantanément, sans qu’un seul ordre soit donné, sans qu’un seul comité se réunisse, des milliers de personnes à travers le monde ajustent leur comportement. Certains économisent le cuivre. D’autres lui trouvent des substituts. D’autres encore augmentent leur production pour combler le manque. Le marché a transmis l’information pertinente (« le cuivre est plus rare qu’hier ») à tous ceux qui en avaient besoin, sous la forme exacte dont ils avaient besoin, au moment exact où ils en avaient besoin.
Aucun comité de planification ne pourrait faire ça. Aucun algorithme ne pourrait le faire aussi vite. Le prix a agrégé, en un instant, de l’information dispersée dans des millions de têtes. Il l’a traduite en un signal que tout le monde peut lire.
C’est un miracle quotidien que personne ne remarque, précisément parce qu’il fonctionne.
Maintenant, demandez-vous: que se passe-t-il quand on supprime ce signal?
La RAMQ comme planificateur central
La Régie de l’assurance maladie du Québec est, dans sa fonction économique, un planificateur central. Elle fixe les honoraires des médecins. Elle définit les actes facturables des pharmaciens. Elle détermine quels médicaments sont couverts, à quel prix, selon quelles conditions.
Chaque décision qu’elle prend est une tentative de remplacer le mécanisme des prix par le jugement d’un comité.
Le résultat est exactement ce que Hayek prédisait.
Les pénuries sont permanentes. On les appelle poliment des « listes d’attente ». En 2024 le taux d’inscription à un médecin de famille est tombé à 72%, contre 82% dix ans plus tôt [4]. Des infirmières praticiennes spécialisées se retrouvent avec des charges de 3 600 patients en GMF [5]. C’est bien au-delà de ce que n’importe quel professionnel peut gérer de façon sécuritaire. Le budget santé atteint 65,5 milliards de dollars [6] et le système produit des résultats inférieurs à ceux de pays qui dépensent moins.
Le signal de prix a été supprimé. Avec lui, toute l’information qu’il transportait.
Un médecin qui offre un service exceptionnel est payé le même tarif qu’un médecin qui fait le strict minimum. Un pharmacien qui passe 45 minutes avec une patiente vulnérable est rémunéré comme celui qui tamponne un renouvellement en trois minutes. L’information sur la valeur réelle du service n’est transmise nulle part. Ni au patient, ni au gestionnaire, ni au système.
Pire encore: le système de codes d’actes crée une incitation inversée. Plus un acte est complexe, plus il prend de temps, et donc moins il est rentable au tarif fixe. Le système récompense la vitesse et le volume. Il punit la profondeur et la qualité.
Ce n’est pas un bug. C’est le résultat mathématique inévitable de la suppression du mécanisme des prix.
La semaine dernière, le gouvernement a tenté d’aller encore plus loin. Un amendement au projet de loi 15 aurait donné le pouvoir de plafonner unilatéralement les honoraires des pharmaciens propriétaires [7]. Supprimer le peu de signal de prix qui restait. L’amendement a été retiré sous la pression. Le réflexe, lui, est toujours là.
Hayek aurait reconnu le schéma. Nous devrions aussi.
Le diagnostic
Ce qui rend l’analyse de Hayek si dérangeante, c’est qu’elle ne blâme personne. Le problème n’est pas que les gestionnaires sont incompétents. Le problème, c’est que leur mission est impossible.
Même si vous mettiez les 50 personnes les plus brillantes du Québec dans une salle et que vous leur donniez tout le pouvoir qu’elles veulent, elles ne pourraient pas résoudre le problème. Parce que le problème n’est pas un manque d’intelligence. C’est un manque d’information. Cette information, par nature, ne peut pas être centralisée.
Hayek ne proposait pas l’anarchie. Il proposait l’humilité. L’humilité de reconnaître qu’aucun planificateur, aussi brillant soit-il, ne peut posséder la connaissance qu’il prétend utiliser.
Le Québec a fait ce pari deux fois. En 1960 on a congédié le clergé qui prétendait savoir comment chacun devait vivre. On l’a remplacé par un État qui prétend savoir comment chacun doit être soigné, éduqué, gardé, assuré, protégé, retraité. La RAMQ, Santé Québec, la SAAQ, la CNESST, la RRQ, le RQAP. Neuf millions de besoins individuels confiés à des organisations centrales qui auraient besoin d’être omniscientes pour remplir leur mandat. On n’a pas aboli l’autorité centrale. On a changé sa soutane.
C’est le péché originel du système de santé québécois.
Ce que Hayek ne résout pas
Hayek nous donne le diagnostic. Le système est construit sur une hypothèse fausse: que des humains peuvent centraliser une connaissance qui exigerait l’omniscience de Dieu.
Il reste une question. Si le problème est aussi évident, si 80 ans de données empiriques confirment que la planification centrale produit des pénuries, pourquoi est-ce que personne ne corrige le tir? Pourquoi est-ce que chaque échec mène à plus de centralisation, jamais à moins?
Parce que le système n’est pas un accident. Il est le produit logique d’une vision du monde spécifique. Une vision qui tient pour acquis que les experts savent mieux, que les intentions suffisent à juger les politiques et que les échecs répétés prouvent simplement qu’on n’a pas assez essayé.
Un intellectuel américain a passé sa vie à documenter cette vision et ses conséquences. Il a montré que le même schéma (crise, intervention, échec, expansion) se reproduit dans tous les domaines de politique sociale, dans tous les pays, à toutes les époques.
Il s’appelle Thomas Sowell. C’est le sujet du prochain article.
Notes
[1] Données MSSS et ISQ. En 2024 environ 28% des Québécois n’avaient pas de médecin de famille, contre environ 18% cinq ans plus tôt.
[2] Friedrich Hayek, « The Use of Knowledge in Society », American Economic Review, vol. 35, no. 4, septembre 1945, pp. 519-530. L’article le plus cité de la seconde moitié du XXe siècle en sciences sociales. Prix Nobel d’économie 1974.
[3] L’analyse du système de prix comme mécanisme de coordination est tirée du même article de 1945. Hayek utilisait l’exemple de l’étain. L’exemple du cuivre est une transposition.
[4] Statistique Canada et MSSS, données sur l’inscription auprès d’un médecin de famille au Québec. Le taux est passé d’environ 82% en 2019 à 72% en 2024.
[5] La Presse, « Seulement 3600 patients pris en charge par des infirmières praticiennes spécialisées », 23 janvier 2026.
[6] Gouvernement du Québec, Budget de dépenses 2025-2026 — Crédits des ministères et organismes. Le budget santé atteint 65,5 G$ en 2025-2026, soit 42% du budget total provincial.
[7] Projet de loi 15, amendement 39.1 (mars 2026). Adopté puis retiré le 1er avril 2026 après la rupture des négociations entre l’AQPP et le gouvernement du Québec.
Alexandre Ung est pharmacien propriétaire à Québec. Il écrit sur la santé, la gouvernance et les systèmes qui fonctionnent — ou pas.
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