Les bonnes intentions ne suffisent pas

Milton Friedman et l’art de se faire mal en voulant bien faire

Cet article est le deuxième d’une série sur les causes profondes des échecs de notre système de santé. Le premier, « La méfiance coûte plus cher que la confiance », posait le constat. Celui-ci commence à expliquer pourquoi.

Le lunch à 65 milliards

Imaginez que je vous invite au restaurant. Vous commandez. Filet mignon, merci. Château Margaux, bien sûr. Dessert? Pourquoi pas deux. Après tout, ce n’est pas vous qui payez.

Maintenant, imaginez autre chose. Je vous donne ma carte de crédit et je vous dis: « Va acheter un lunch pour quelqu’un que tu ne connais pas. » Vous ne payez pas. Vous ne mangez pas non plus. Vous ne savez pas ce que l’autre aime, ni s’il a faim, ni s’il est allergique aux noix. Vous achetez quelque chose de « correct ». Pas trop cher, pas trop bon, pas vraiment adapté — mais défendable.

Milton Friedman, prix Nobel d’économie en 1976 [1], avait résumé cette logique en une matrice simple. Il existe quatre façons de dépenser de l’argent [2].

Premièrement: vous dépensez votre argent pour vous-même. Vous faites attention au prix et à la qualité. C’est l’épicerie du mardi soir.

Deuxièmement: vous dépensez votre argent pour quelqu’un d’autre. Vous faites attention au prix, mais un peu moins à la qualité — parce que vous ne savez pas exactement ce que l’autre veut. C’est le cadeau de Noël pour votre belle-sœur.

Troisièmement: vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre pour vous-même. Vous ne regardez plus le prix, mais vous faites très attention à la qualité. C’est le lunch sur le compte de dépenses.

Quatrièmement: vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre pour quelqu’un d’autre. Vous ne faites attention ni au prix, ni à la qualité. Vous n’avez aucun incitatif à optimiser quoi que ce soit.

Friedman ajoutait, avec le calme d’un homme qui a passé sa vie à étudier les institutions: « Et ça, c’est le gouvernement. »

Le budget santé du Québec pour 2025-2026 est de 65,5 milliards de dollars [3]. C’est 42% du budget total de la province. C’est le poste de dépenses le plus important, et de loin.

Ces 65,5 milliards, ce sont vos impôts. Ce n’est l’argent de personne en particulier — et c’est dépensé pour tout le monde en général. Les fonctionnaires qui les allouent ne les ont pas gagnés. Les patients qui en bénéficient ne les ont pas choisis. Les professionnels qui les reçoivent n’ont pas négocié leur valeur sur un marché.

C’est la catégorie IV de Friedman. L’argent de quelqu’un d’autre, dépensé pour quelqu’un d’autre.

Le résultat? Le Québec dépense plus en santé par habitant que jamais dans son histoire — et le système n’a jamais été aussi difficile d’accès. En 2024, seulement 72% des Québécois avaient un médecin de famille, contre 82% cinq ans plus tôt [4]. La liste d’attente du Guichet d’accès compte des centaines de milliers de noms. Le déficit du réseau est en milliards.

La loi 2 — ou comment dépenser 435 millions pour ne rien résoudre

En 2025, le gouvernement du Québec a adopté la loi 2 sous bâillon — une loi forçant les médecins à prendre en charge un nombre minimum de patients, sous peine de sanctions financières [5].

Le principe: si les médecins ne veulent pas voir assez de patients, on les obligera.

Le résultat: la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) a riposté. En quelques semaines, le gouvernement a dû revenir à la table. L’entente qui en a résulté a coûté 434,7 millions de dollars — essentiellement pour payer les médecins à faire ce qu’ils faisaient déjà, avec quelques ajustements à la marge.

Friedman aurait prédit cette issue. Quand vous essayez de forcer un groupe en position de monopole à changer son comportement, le groupe ne se soumet pas — il négocie. Il négocie avec un avantage: il contrôle l’offre. La loi 2 n’a pas ajouté un seul médecin au système. Elle a ajouté 435 millions de dollars à la facture.

Pendant ce temps, 200 médecins québécois ont demandé un permis de pratique en Ontario — contre 19 l’année précédente. Le signal est clair: les médecins ont le pouvoir de quitter. Le gouvernement a le pouvoir de dépenser. Le patient, lui, n’a aucun pouvoir du tout.

3600 patients

Pendant qu’on négocie avec les médecins, il existe au Québec des professionnelles qui pourraient prendre en charge des milliers de patients orphelins: les infirmières praticiennes spécialisées (IPS).

Formées, compétentes, prêtes. En janvier 2026, environ 3 600 patients sont suivis par des IPS en groupes de médecine familiale [6]. Sur des centaines de milliers en attente.

Pourquoi? Pas parce que les IPS sont incompétentes. Pas parce que les patients n’en veulent pas. Parce que « des travaux sont en cours » au niveau administratif.

La présidente de leur association a dit publiquement ce que Friedman aurait dit en termes plus polis: donnez-nous les moyens. On attend juste ça.

Friedman avait une formulation qui résume parfaitement cette dynamique. Il disait que le mal produit par les agences gouvernementales ne résulte pas de défauts chez les personnes qui y travaillent. Beaucoup sont compétentes et dévouées. Mais les pressions sociales, politiques et économiques qui s’exercent sur eux déterminent leur comportement bien plus que leurs intentions personnelles.

Ce n’est pas un problème de personnes. C’est un problème d’incitatifs.

Le cartel invisible

Dans Capitalism and Freedom (1962), Friedman avait provoqué un tollé en qualifiant l’American Medical Association — l’ordre professionnel des médecins américains — du syndicat le plus puissant du pays [7]. Sa thèse: les ordres professionnels qui contrôlent l’accès à une profession ne protègent pas principalement le public. Ils protègent principalement les membres de la profession.

Il ne disait pas que la formation médicale est inutile. Il disait que quand on donne à un groupe le pouvoir de décider qui peut et qui ne peut pas pratiquer, les barrières à l’entrée finissent par servir ceux qui sont déjà à l’intérieur.

Je suis pharmacien. J’ai fait quatre ans d’université, un baccalauréat en pharmacie, un stage de 600 heures, un examen national, une inscription à l’Ordre. Je suis formé pour évaluer des patients, ajuster des médicaments, prescrire dans certaines conditions, administrer des vaccins, prendre en charge des maladies chroniques.

Malgré tout ça, je dois régulièrement demander la permission à un fonctionnaire — ou attendre qu’une loi soit modifiée, qu’un règlement soit publié, qu’un comité rende ses « travaux » — avant de pouvoir faire ce pour quoi je suis formé.

La loi 67 au Québec vise justement à élargir le champ de pratique des pharmaciens. C’est une avancée. Mais pourquoi est-ce que ça prend une loi pour qu’un professionnel formé puisse utiliser sa formation? Pourquoi est-ce que l’État doit autoriser ce qui devrait être le résultat naturel de la compétence?

Friedman nous forcerait à poser la question autrement: à qui profite la restriction?

Le patient qui attend six mois pour voir un médecin — est-ce qu’il est « protégé » par le fait que son pharmacien n’a pas le droit de le prendre en charge? La femme de 82 ans sans médecin de famille — est-ce qu’elle est mieux servie par un système qui la met sur une liste d’attente plutôt que de la confier au pharmacien qu’elle voit tous les mois?

Friedman observait que quand on bloque l’entrée dans un domaine, on crée l’incitatif à contourner le système. L’ostéopathie, la chiropractie, la naturopathie — pas des accidents, des conséquences prévisibles d’un système qui crée artificiellement une rareté de soins de première ligne. Le marché privé qui explose au Québec — 3 000$ à 5 000$ par année pour trois visites et un test sanguin [8] — ce n’est pas un échec du marché. C’est la conséquence prévisible d’un système public qui rationne l’accès.

Le rationnement invisible

Friedman posait une question que personne au Québec ne veut entendre: quand un service est « gratuit », comment est-il rationné?

Parce qu’il est toujours rationné. Quand le prix est zéro, la demande excède l’offre — c’est une loi aussi fiable que la gravité. La question n’est pas si on rationne, mais comment.

Dans un système de marché, le rationnement se fait par le prix. C’est imparfait. C’est parfois cruel. Ça mérite un débat sérieux.

Dans un système public sans prix, le rationnement se fait par le temps. Par l’attente. Par la file. Par le Guichet d’accès et ses centaines de milliers de noms. Par les mois avant de voir un spécialiste. Par les heures aux urgences.

Friedman faisait remarquer que le rationnement par le temps est peut-être le plus injuste des deux. Parce que le temps n’est pas distribué également. L’avocat peut se permettre d’attendre un après-midi — il ajustera son horaire. Le parent monoparental qui travaille deux emplois ne peut pas. Le retraité avec une pension confortable peut naviguer le système — la mère immigrante qui ne parle pas français ne peut pas.

Le système public prétend être équitable parce qu’il est « gratuit ». Mais il ne fait que remplacer une forme de rationnement visible — le prix — par une forme de rationnement invisible — le temps. Cette forme invisible pénalise systématiquement ceux qui ont le moins de marge dans leur vie.

Je le vois tous les jours dans ma pharmacie. Les patients qui ont le plus besoin de soins sont ceux qui ont le moins de temps, le moins de ressources, et le moins de capacité à naviguer la bureaucratie. Le système dit qu’il les protège. Dans les faits, il les fait attendre.

Quand l’échec nourrit l’expansion

Friedman avait une observation brutale sur les institutions publiques. Il disait: si une entreprise privée échoue, elle ferme. Si un programme gouvernemental échoue, on l’agrandit.

Pensez à la trajectoire du système de santé québécois sur les vingt dernières années.

Le système est en crise → on crée les CSSS. Les CSSS échouent → on fusionne tout dans les CISSS et les CIUSSS. Les CISSS échouent → on crée Santé Québec. À chaque étape, le budget augmente. Le nombre de fonctionnaires augmente. Le nombre de niveaux hiérarchiques augmente. Le nombre de patients sans médecin de famille… augmente aussi.

Le budget santé est passé de 43 milliards en 2018-2019 à 65,5 milliards en 2025-2026 [3]. C’est une augmentation de 52% en sept ans. Pendant cette même période, le taux d’inscription à un médecin de famille est passé de 82% à 72% [4].

Plus d’argent. Moins de résultats. La réponse, à chaque fois: « Il faut investir davantage. »

Friedman appelait ça la « tyrannie du statu quo ». L’inertie bureaucratique qui fait que chaque programme, une fois créé, développe sa propre clientèle, ses propres défenseurs, et devient pratiquement impossible à abolir — même quand il échoue.

Ce que Friedman ne dit pas

Friedman n’est pas un guide parfait. Il écrivait dans le contexte américain des années 1960-1980, où le système privé dominait. Ses critiques visent aussi le système américain — qui dépense plus que tout le monde et ne couvre pas tout le monde.

Je ne propose pas d’abolir l’assurance-maladie. Je ne propose pas que les gens paient de leur poche pour une chirurgie cardiaque. Le filet de sécurité a une valeur — et la solidarité n’est pas un gaspillage.

Ce que Friedman nous force à voir, c’est que les bonnes intentions ne produisent pas automatiquement de bons résultats. Que la structure des incitatifs détermine les comportements — pas la vertu des individus. Que quand personne ne paie le vrai prix et que personne ne choisit pour soi-même, l’efficacité s’effondre inévitablement.

Le problème du système de santé québécois n’est pas que les gens qui y travaillent sont mauvais. C’est que le système dans lequel ils travaillent leur enlève toute raison d’être efficaces.

Mais cela soulève une question encore plus profonde. Si le problème des incitatifs explique le gaspillage et l’inefficacité, il ne suffit pas à expliquer pourquoi le système est structurellement incapable de s’auto-corriger. Pour comprendre ça, il faut aller un cran plus profond — vers un problème que les bureaucrates ne peuvent pas résoudre, même avec les meilleures intentions et les meilleurs incitatifs du monde.

Un économiste autrichien du nom de Friedrich Hayek a démontré en 1945 que cette hypothèse est structurellement fausse. C’est là — dans ce problème de connaissance que personne ne veut voir — que réside la cause profonde de tout ce qu’on vient de décrire.

C’est le sujet du prochain article.

Notes

[1] Prix Nobel d’économie 1976, décerné « pour ses accomplissements dans les domaines de l’analyse de la consommation, de l’histoire et de la théorie monétaire, et pour sa démonstration de la complexité des politiques de stabilisation. » Nobelprize.org.

[2] Milton Friedman, Free to Choose: A Personal Statement, Harcourt, 1980, pp. 115-119. La matrice des quatre façons de dépenser est présentée dans le chapitre 4, « Cradle to Grave ».

[3] Gouvernement du Québec, Budget de dépenses 2025-2026 — Crédits des ministères et organismes. Le budget santé était de 43 G$ en 2018-2019 et atteint 65,5 G$ en 2025-2026, soit 42% du budget total provincial.

[4] Statistique Canada et MSSS, données sur l’inscription auprès d’un médecin de famille au Québec. Le taux est passé d’environ 82% en 2019 à 72% en 2024.

[5] La Presse, « Loi sur l’accès à un médecin : une facture de 434,7 millions », 12 décembre 2025. Coût additionnel associé à l’entente avec les omnipraticiens découlant de la loi 2/25.

[6] La Presse, « Seulement 3600 patients pris en charge par des infirmières praticiennes spécialisées », 23 janvier 2026. Données RAMQ : 28 IPS en GMF ont inscrit 3 634 patients via un mécanisme d’exception, sur environ 1 100 IPS en GMF disponibles mais non autorisées à inscrire.

[7] Milton Friedman, Capitalism and Freedom, University of Chicago Press, 1962, chapitre 9. Friedman y qualifie l’AMA du syndicat le plus puissant des États-Unis et argumente que les ordres professionnels servent davantage les intérêts de leurs membres que ceux du public.

[8] Estimation basée sur les tarifs courants des cliniques médicales privées au Québec (2024-2025). Les forfaits annuels varient typiquement entre 3 000$ et 5 000$ pour un accès de base incluant quelques consultations et analyses.

Alexandre est pharmacien propriétaire à Québec. Il écrit sur la santé, la gouvernance et les systèmes qui fonctionnent — ou pas.